К каким специалистам обычно первоначально родители ребенка с проблемами с поведением?

Нередко первыми специалистами, к которым обращаются родители ребенка с психическим расстройством являются психологи, неврологи и педиатры.
Какая цель первичной консультации ребенка у психиатра?
Основными целями консультации ребенка психиатром принято считать:  траектории развития и достижений, наличие у ребенка проблем с поведением и эмоциями поведенческих и эмоциональных проблем, его функционирование в различных условиях; сильные стороны/активы ребенка/подростка и семьи; определение наиболее высокого уровня функционирования до возникновения текущих проблем, постановка предварительного диагноза, определения перечня необходимых исследований и графика взаимодействия с ребенком и членами его семьи.

Что делать, если родители скрывают от ребенка цель консультации к психиатру? Родители могли привести ребенка под каким-то другим предлогом (например, консультация для родителей, опасения по поводу учебы, хотя настоящей причиной может быть неуправляемое поведение) или просто принудили ребенка прийти на консультацию. Можно усомниться в обоснованности и суждениях родителей, поступающих так, но врач может понять это как беспомощность, возникающую из-за агрессивного поведения ребенка или дефицита родительских навыков. Иногда родители могут обратиться к врачу, прежде чем привести ребенка. Такие ситуации обычно возникают с детьми старшего возраста и подростками. Желательно иметь возможность отдельного общения с ребенком, включающее процесс представления себя, предоставления ребенку времени для ответа и постепенного перехода к установлению контекста взаимодействия. Признание эмоций ребенка и выражение заинтересованности в понимании его точки зрения имеет решающее значение для того, чтобы убедить ребенка в том, что его услышат и его проблемы будут рассмотрены без использования какого-либо принуждения или обмана. Ребенка и семью стоит рассматривать вместе, а некоторые общие проблемы можно было бы упомянуть в качестве контекста для продолжения консультаций и работы с семьей. Когда дети вообще не признают проблемы, предпочтительно использование таких фраз, как «Я вижу, что вы и ваши родители были недовольны... Я хотел бы лучше это понять и помочь...», может быть полезным, а не делать ребенка единственной причиной консультации.

Почему важно получить информацию о ребенке в хронологическом порядке?

Идеально, если родители могут рассказать о своих опасениях по поводу ребенка с «начала» в хронологическом порядке, охватывая подробности о том, какое здоровье было у ребенка на протяжении его развития, как начиналось психическое расстройство, когда они обращались за какой консультацией и как это повлияло на ребенка, касается ли это достижений или любых неблагоприятных реакциях. К сожалению, такого идеального сценария не существует в детской и подростковой психиатрии. В отличие от взрослых, преморбидное «я» у детей и подростков является развивающейся сущностью, и контексты окружающей среды существенно влияют на поведение ребенка. Поэтому родители не знают, как описать начало и течение опасений, поскольку нередко просматривают дебют психического расстройства. Первоначально родителям должно быть разрешено говорить о опасениях так, как они хотят, начиная с того момента в жизни ребенка, с которого они хотят. Это выявляет наиболее выраженные опасения и предоставляет наиболее существенные описания жалоб. Однако во время рассказа родителей врач должен для себя отметить профили психопатологических симптомов, о которых говорят родители. Жалобы, указывающие на конкретные измерения психопатологических симптомов и неправильных паттерном поведения, должны затем привести к запросу о дифференциальных диагнозах в этой области. Например, ребенок с давним синдромом дефицита внимания и гиперактивности мог всегда жаловаться в школе на невыполненную работу, беспокойство на уроках и импульсивные вспышки гнева. Однако, если консультация психиатра была спровоцирована желанием школы узнать, способен ли ребенок к полноценному обучению, это может закрыть проблемы, обусловленные синдромом дефицита внимания и гиперактивности с помощью фармакологических/психотерапевтических методов лечения, срочным вопросом здесь является общение со школой о характере проблем ребенка и способе их решения.

Почему детские психиатры могут просмотреть тот или иной диагноз психического расстройства?

Детский психиатр, консультирующий ребенка должен иметь в виду две важные ошибки – "диагностическое затмение" и "диагностическую маскировку". Так, иногда психические расстройства могут быть пропущены у детей с нарушениями развития, поскольку все симптомы неправильного поведения могут считаться частью нарушения развития, тем самым затмевая первично излечимое психическое расстройство.  Наличие нарушений развития может модифицировать или маскировать проявления первичного психического расстройства наличием когнитивных, речевых или дефицитов, особенно когда нарушение развития является тяжелым, например, расстройства настроения у детей с нарушениями развития могут проявляться чрезмерным смехом или просто усилением стереотипного поведения.

Почему важно собирать информацию о ребенке из разных источников?

В рассказах окружающих ребенка обязательно будут расхождения; тем не менее, информация из нескольких источников является требованием во время диагностики и ведения ребенка. Оценка и лечение, как правило, являются междисциплинарными. Информация также может собираться поэтапно, чтобы не перегружать ребенка и семью. Собранная информация должна быть распространена среди специалистов, участвующих в уходе за ребенком и семьей.

Какую тактику должен выбрать психиатр при общении с молчаливым ребенком?

Серьезной проблемой в установлении контакта является ситуация, когда ребенок не разговаривает во время консультации психиатра. Причин отсутствия вербального взаимодействия может быть несколько. Понимание ситуации заключается не в том, чтобы заставить ребенка говорить, а в том, чтобы сообщить ребенку, что врач действительно хочет знать, что ребенок желает сказать, и что врач понимает причины/трудности ребенка, которые мешают ему говорить сейчас. Распространенной причиной молчания ребенка является беспокойство. Дети, которые по темпераменту медленно приходят в себя, могут постепенно раскрыться во время последующих визитов к врачу. Врач должен избегать запугивания ребенка, заставляя его говорить. Ребенку следует позволить входить в процесс консультации в его собственном темпе. Разговоры о любимых играх, школе и других нейтральных темах помогают ребенку расслабиться, прежде чем психиатр переведет беседу в клинический контекст. Тревожность также может возникнуть из-за более непосредственных факторов-  наличия расстройства настроения/тревожности, истории травмы/жестокого обращения, авторитарного воспитания, когда присутствие родителей может вызвать у ребенка большую тревогу. В этой ситуации, и если ребенок соглашается, врач может поговорить с ребенком наедине. Часто дети злятся из-за того, что их приводят на консультацию. Один из способов получить представление об этом — спросить родителей, что ребенок думает о консультации.

Что делать, если инициаторами консультации ребенка являются не родители, а учителя?
Дети и подростки все чаще направляются на оценку к психиатрам и психологам из государственных учреждений, а также неправительственных организаций. Эти дети могут находиться в сложных обстоятельствах, например, в конфликте с законом или нуждаться в уходе и защите, многие из них пережили травматический опыт, такой как насилие и/или пренебрежение. Когда дети и родители приходят на консультацию, которая не была инициирована ими, врач должен изучить всю доступную документацию и проследить путь направления. Это устанавливает общий контекст для консультации и помогает расставить приоритеты в отношении характера и графика систематической оценки и терапии. Перед консультацией такого ребенка важно выяснить причину направления и попросить письменное направление, насколько это возможно. Заметки учителя, психолога важны; как с точки зрения формулировки диагноза, так и с точки зрения лечения. Если они не были предоставлены, их необходимо запросить в соответствующем учреждении. Документация имеет важное значение. Записи должны храниться в идеальном состоянии всеми сторонами, участвующими в оказании помощи ребенку. При этом психиатр должен взаимодействовать со всеми другими людьми и учреждениями, участвующими в оказании помощи ребенку, и должен интегрировать полученную информацию.

Почему во время консультации врачу не стоит занимать патерналистскую позицию по отношению к ребенку?
Врачи иногда пренебрегают установлением взаимопонимания в своей работе с детьми и практикуют чисто патерналистскую медицину. На самом деле, необходимо уважать автономию ребенка, а также заботиться об его интересах. Совместное принятие решений с избирательным патернализмом, где это необходимо, является лучшей формой практики, особенно с детьми и семьями (Drolet BC, White CL., 2012). При установлении взаимопонимания распространенной ошибкой является предположение, что общения с родителями достаточно, и что терапия детей происходит через родителей. Это отчасти верно, учитывая, что обучение родителей и работа с родителями являются основными компонентами терапии в детской психиатрии. Однако отношения врачей и терапевтов с ребенком независимо от общения с родителями влияют на результаты лечения . Даже если ребенок может не согласиться с необходимостью консультации, мы должны знать, что дети осознают процессы и пытаются понять обсуждения вокруг них, которые касаются их! Поэтому прямое общение с ребенком, признание понимания ситуации ребенком и построение общего понимания, даже если оно упрощенное, плодотворны в долгосрочной перспективе.

Почему важно во время консультации ребенка обращать внимание на многие симптомы его психического расстройства?

У детей чаще всего может быть более одного психопатологического симптома. Важно расшифровать порядок развития симптомов, например, у ребенка, который в настоящее время имеет «обморочные приступы», могло быть начало с замкнутости, затем раздражительности, затем отказа ходить в школу, а обморочные приступы начались перед консультацией психиатра. Такой последовательный порядок жалоб дает лучшее представление о лежащих в основе психопатологических симптомов и помогает в лечении. Детский психиатр также должен спросить о «пике болезни/инвалидности» в текущих проблемах и обстоятельствах вокруг этого. Для любого дискретного поведения, такого как диссоциативный феномен или агрессия, важно получить подробную информацию о – начале, течении, частоте, когда поведение происходит, как долго оно продолжается, провоцирующих и улучшающих состояние факторах. Эти детали дополняют концептуализацию/значимость дискретного поведения